ダウンロード:インフルエンザ予防接種問診票(任意接種用)

わかくさ病院 2020年9月30日

(任意接種用)インフルエンザ予防接種問診票

 当院でのインフルエンザ予防接種をご予約され、下記に該当する方は、こちらのページから問診票をダウンロードして印刷し、必要事項をご記入のうえ接種日に持参してください(2ページ目は提出不要です)

0歳~65歳未満の方(市町村公費接種対象外の方)
「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」で接種される方

任意接種(0歳~65歳未満の方および埼玉県外の方等)用インフルエンザ予防接種問診票

さいたま市高齢者予防接種対象の方は、専用の問診票を窓口にてご記入いただきますので、こちらの問診票は使えません
さいたま市以外の公費接種専用の問診票につきましては、事前に各市町村担当課にお問い合わせください

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